Tauti vaiko rokote isompi riski?
Näkökulmia nuorten ja vanhempienkin COVID-19 -rokotukseen
Koronarokotukset etenevät vauhdilla. Nyt myös nuorille tarjotaan mahdollisuutta ottaa rokote. Seuraavassa käsittelemme rokotuskampanjassa vähemmälle huomiolle jääneitä seikkoja tilasto- ja tutkimustiedon valossa ja samalla peilaten nuorten ajatusmaailmaa.
Toivomme tekstistä olevan hyötyä nuorille, mutta myös kaikille muille joilla on edelleen harkinnassa ensimmäisen tai toisen rokoteannoksen ottaminen.
Kuka on riskiryhmää, kuka ei?
Infektiotautiopin emeritusprofessori Heikki Peltola kertoo Lääkärilehdessä tutkimuksesta1, jossa selvitettiin immuniteettia Sars-CoV-2:lle. Sen mukaan 40-60-prosentilla ihmisistä on koronaviruksen tunnistavia muistisoluja, joilla on valmius käynnistää puolustus taudinaiheuttajaa vastaan. Immuniteetti – jota Peltola kutsuu ”hiljaiseksi ja salaiseksi muistiksi” – voi olla peruja aiemmasta lievästä koronavirusinfektiosta. Koronaviruksia tunnetaan kymmeniä, joista ihmisillä tartuntoja aiheuttavia seitsemän. Luonnollista immuniteettia koronavirukselle esiintyy eniten lapsilla ja nuorilla2. Syynä voi olla se, että he sairastavat hengitystieinfektioita enemmän kuin aikuiset (noin 15 prosenttia tavallisista flunssista on koronavirusten aiheuttamia).
Sars-CoV-2 voi aiheuttaa vaarallisen taudin erityisesti monisairaille sekä yli 70-vuotiaille. Lapselle ja nuorelle tartunta on lähes aina joko oireeton tai lievänä flunssana ilmenevä3. Silti norjalaistutkimuksessa havaittiin, että noin puolella taudin lievänä sairastaneista 16-30-vuotiaista ilmeni vielä kuuden kuukauden oireita (ns. long covid), kuten haju- tai makuaistin menetystä, väsymystä ja keskittymiskyvyn heikkoutta4.
Kesäkuun 6. 2021 mennessä 2,2 prosenttia maailman väestöstä oli saanut positiivisen koronatestituloksen 16 kuukauden seurannan aikana. Heistä 0,67 prosentilla ilmeni taudin vakava muoto ja 99,3 prosentilla tauti oli joko oireeton tai lieväoireinen. Tautiin kuolleiden keski-ikä oli yli 80-vuotta5. Alle 70-vuotiaiden kuolleisuus oli ainoastaan 0,05 % positiivisen testituloksen saaneista.
Yli 70-vuotiaiden on luonnollisesti viisasta pitää erityishuoli tartunnan välttämiseksi. Sairastuneet tulee myös eristää huolellisesti muista. Esimerkiksi Italiassa näin ei tehty ja sitä pidetään yhtenä syynä suureen kuolleisuuteen. Korkean iän ja monisairauden ohella ylipaino lisää riskiä sairastua vakavasti ja kuolla koronaan6.
Suomessa kuolleita on ollut tätä kirjoitettaessa 973 ja heidän keski-ikänsä 84 vuotta, mikä molemmat sukupuolet huomioiden ylittää jo odotettavissa olevan eliniän. Suomessa kuolee vuosittain yli 50 000 ihmistä eikä vuonna 2020 ilmennyt ylikuolleisuutta.
Koronarokote on uudentyyppistä geeniteknologiaa
Yleensä rokotteiden kehitys on useiden vuosien prosessi, mutta koronarokotteiden kohdalla on toimittu nopeutetulla aikataululla. Rokotteet eivät ole virallisesti käyttöön hyväksyttyjä, vaan myynnissä ehdollisella myyntiluvalla (EU) tai hätämyyntiluvalla (USA). Esimerkiksi Pfizerin rokotteen kliiniset turvallisuuskokeet ja lisensointi ovat kesken ja tulevat jatkumaan vuoteen 2023.
Sars-CoV-2 -viruksen aiheuttamaa tautia vastaan kehitetyt mRNA- ja DNA-rokotteet edustavat uudentyyppistä geeniterapiaa. Valmisteet ovat kokeellisia ja niiden vaikutuksista ei ole systeemistä eli koko elimistöä koskevaa tietoa. Osana poikkeuslupamenettelyä lääkeyhtiöillä on myös valmisteistaan (poislukien valmistusvirheet) vastuuvapaus.
Koronarokotteiden lisäksi markkinoilla on ainoastaan kahdeksan muuta geeniterapiavalmistetta (muun muassa syöpiin). Aiempien valmisteiden kehittämistä ovat leimanneet vaikeudet, kuten esimerkiksi se, että siirretty geenipätkä on liittynyt osaksi potilaan perimää ja aktivoinut syövälle altistavia geenejä. Tämän jälkeen on alettu käyttää kuljettimia, joiden ei pitäisi liittää geneettistä koodia osaksi perimää.
Valmisteesta riippuen koronarokote sisältää joko mRNA:ta tai DNA:ta ja geneettinen koodi kuljetetaan solun sisään joko nanolipidipartikkelissa tai adenovirusvektorissa. Solussa geneettinen kirjoitus saa aminohapot järjestäytymään proteiiniksi, joka on sama kuin Sars-CoV-2 -viruksen pinnassa oleva piikki. Sen jälkeen piikkiproteiini kiinnittyy solun pintaan. Valkosolut tulkitsevat solun infektoituneeksi ja pyrkivät tuhoamaan sen. Erittyy vasta-aineita. Lisäksi T-solut tulevat paikalle ja auttavat rakentamaan muistin: näin elimistö tunnistaa samankaltaisen proteiinin jatkossakin.
Miten hyvin rokote käytännössä ehkäisee tautiin sairastumista ja toisaalta vakavan tautimuodon saamista, siitä seuraavassa.
Teho ei ole sama asia kuin vaikuttavuus
Koronarokotteiden yleisesti mainittu teho (jopa 95 prosenttia) kertoo siitä, kuinka epätodennäköistä rokotetun on saada tartunta. Se ei kuitenkaan kerro rokotteen vaikuttavuudesta, joka valkenee kun tarkastellaan kuinka epätodennäköistä myös rokottamattoman on saada tartunta. Vaikuttavuus kertoo rokotuksen suhteellisesta hyödystä, joka on tutkimuksessa osoitettu olevan rokotemerkistä riippuen vain 0,84 -1,3 prosenttia7.
Tämän kokoluokan vaikuttavuuteen viittaa myös 1,2 miljoonan ihmisen aineistolla Israelissa tehty tutkimus8. Siinä oli kaksi ryhmää, kummassakin noin 600 000 henkilöä. Toisen ryhmän jäsenet olivat saaneet kaksi rokotetta ja toinen ryhmä oli rokottamattomia. Rokottamattomien ryhmässä tartunnan sai 6100 ihmistä (1,02 %) ja rokotettujen ryhmässä 4460 ihmistä (0,74 %).
Huomioiden tartuntojen harvinaisuus myös rokottamattomilla, rokotteen tartuntoja ehkäisevä vaikuttavuus näyttäisi olevan parhaimmillaan runsaan prosentin luokkaa. Israelilaisaineisto antaa viitettä rokotteen suojasta vakavaa tautimuotoa vastaan. Rokotetuista vakavan taudin sai 55 (0,00009 %) ja rokottamattomista 174 (0,00029 %). Ero on selvä, mutta huomionarvoista on vakavan tautimuodon äärimmäinen harvinaisuus kummassakin ryhmässä.
Koronarokotteiden on sinällään osoitettu tehokkaasti kohottavan vasta-ainetasoja virusta vastaan ja selvintä vaikutus on toisen annoksen jälkeen. Tämä selvisi tuoreessa suomalaistutkimuksessa9, jonka mukaan rokotteen synnyttämä immuunivaste oli erinomainen sekä alkuperäistä virusta että alfamuunnosta vastaan ja heikompi betamuunnosta vastaan. Muita variantteja tutkimuksessa ei ollut mukana. Avoin kysymys on se, kauanko rokotteiden vaikutus säilyy.
Lasten ja nuorten rokotuksia perustellaan yleisesti laumasuojan saavuttamisella. Useat asiantuntijat ovat kuitenkin sitä mieltä, että joukkorokotuksista huolimatta virus tulee muuntumaan ja kiertämään joukossamme vastaavalla tavalla kuin influenssavirukset. Koska myös rokotetut saavat tartuntoja, ei ole perusteita olettaa etteivätkö he myös levittäisi tautia eteenpäin. Tämä on linjassa Maailman terveysjärjestö WHO:n näkemyksen kanssa, jonka mukaan ei ole varmuutta siitä, ettei rokotetut voisi toimia tartuttajina10.
Rokotteen mahdolliset haitat
Uudentyyppiseen geeniterapiaan liittyy paljon epävarmuutta. Merkittävä kysymys on muun muassa se, kiinnittyykö rokotteen geneettisen koodin avulla tuotettu piikkiproteiini todella solun seinään vai lähteekö se kulkeutumaan verenkierron mukana eri puolelle kehoa.
Toukokuussa 2021 julkaistussa tutkimuksessa 13 koehenkilöstä kolmella piikkiproteiinia havaittiin veressä pieniä määriä vielä 14 päivää ensimmäisen rokotuksen jälkeen11. Toisen rokotuskerran jälkeen piikkiproteiinia havaittiin enää yhden koehenkilön verestä, mikä ilmentää vasta-aineiden syntymistä ja rokotteen toimivuutta.
On selvinnyt, että viruksen piikkiproteiini yksistään riittää aiheuttamaan koronataudin vakavia oireita12. Hiirikokeessa piikkiproteiini pystyi kulkeutumaan verenkierrosta keuhkoihin, pernaan, munuaisiin, maksaan ja aivoihin13. Ei ole takeita siitä, ettei rokotteen geneettisen koodin tuottama piikkiproteiini toimisi samoin ja voisi aiheuttaa samanlaisia vaikutuksia kuin itse tauti, joka on liitetty moniin sydämen, aivojen ja verenkierron ongelmiin. Piikkiproteiinin leviäminen elimistössä voi selittää osan lyhyen aikavälin haitoista, joita on ilmennyt poikkeuksellisen paljon verrattuna aiempiin rokotteisiin.
Yhdysvaltain rokoteturvallisuusohjelman haittatapahtumien ilmoitusjärjestelmään (VAERS) oli tullut 4.6.2021 mennessä yli 329 000 koronarokotteeseen liitettyä haittaa, joista 5888 oli kuolemia ja liki 20 000 sairaalahoitoon joutumisia. Haittatapahtumarekisteri perustuu rokotettujen, omaisten ja hoitohenkilökunnan ilmoituksiin, jotka eivät sinällään merkitse syy-yhteyttä rokotteen ja sivuvaikutuksen välillä. Toisaalta aiempien havaintojen pohjalta näyttäisi olevan, että vain jäävuorenhuippu – niinkin vähän kuin yksi prosentti – haitoista ylipäätään ilmoitetaan rekisteriin14.
Jotta haitoista voitaisiin aukotta tietää, tulisi tehdä kaksoissokkokokeita joissa kaikki saavat rokotteen (puolella oikeaa ja puolella plaseboa) ilman että potilas tai hänen hoitajansa tietävät kumpaa valmiste on. Kun sen jälkeen tutkitaan perusteellisesti osallistujien terveystiedot, ihmisen kokemuksiin vaikuttavat uskomukset eivät pääse vaikuttamaan. Tällaisia tutkimuksia ei ole tehty koronarokotteiden osalta. Ainoa käytössämme oleva data on haittatapahtumarekisterit.
Suomessa lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus FIMEA: n tilastoimia vakavia koronarokotehaittoja (kuolema, hengenvaara, sairaalahoito tai sen pidentyminen, pysyvä vamma, toimintakyvyn alentuminen tai synnynnäinen epämuodostuma) koskevia ilmoituksia oli 30.6.2021 käsitelty 1616, joista rokotteeseen menehtymisiä 93 tapausta. Jälleen kerran, tämä ei tarkoita samaa kuin osoitettu syy-yhteys, mutta voidaan myös kysyä mikä on ihmisen empiirinen kyky havaita todennäköisiä syy-yhteyksiä. Joka tapauksessa vakavien haittojen ilmoitusmäärä on tähän mennessä kuusinkertainen verrattuna sikainfluenssarokotteeseen, jonka käyttö keskeytettiin haittojen vuoksi.
Ryhmä lääketieteen professoreita ja rokotetutkijoita lähetti Euroopan lääkevirasto EMA:lle avoimen kirjeen, jossa he ilmaisivat huolensa rokotteisiin liittyvistä tuntemattomista seikoista15, kuten siitä että rokoteaine voi levitä lihaksesta verenkiertoon. Verenkierrosta rokoteainetta kertyy mahdollisesti etenkin paikkoihin joissa veri virtaa hitaasti, kuten hiussuonistoon. Verisuonten pinnan endoteelikerroksen solut voivat tuottaa viruksen piikkiproteiinia saaden aikaan kehon puolustusreaktion, verihiutaleiden kasaantumisen, joka voi johtaa tulehduksiin ja pieniin verenhyytymiin tavalla jota ei ole kattavasti arvioitu turvatesteissä. Verisuonivaurioita voi syntyä eri puolella kehoa kuten aivoissa, selkäytimessä ja sydämessä. Tämä voi olla taustasyy rokotteen sivuoireina havaittuihin veritulppiin.
Mahdollisista pitkäaikaisvaikutuksista voidaan ainoastaan spekuloida. Se että niistä ei tiedetä, ei merkitse ettei niitä voisi olla. Tämä on ollut mRNA-rokoteteknologian kehittäjän Robert W. Malonen kanta, ja hänen mukaansa nuoria aikuisia ja teinejä ei tulisi kyseenalaisen riski-hyötysuhteen valossa patistaa koronarokotuksiin.
Virologi, molekyylibiologi ja immunologi Malone on samalla esimerkki siitä, että avoin tieteellinen keskustelu rokotteiden mahdollisista haitoista on vallitsevassa tilanteessa sensuurikäytäntöjen kohde: YouTube poisti videon, jossa Malone puhui nuorten potentiaalista rokotehaitoista, ja myös hänen LinkedIn-tilinsä poistettiin ”väärinkäytösten” vuoksi. Facebook, Google, TikTok ja Twitter harjoittavat vastaavaa sensuuria riippumatta postitetun sisällön tieteellisestä laadusta.
Nuorilla erityisriskinä sydänlihastulehdus
Rokotealan tiedelehdessä International Journal of Vaccine Theory, Practice, and Research tutkijat pohtivat perustellen rokotteiden potentiaalisia yhteyksiä suureen joukkoon sekä akuutteja että kroonisia sairauksia, kuten verisairauksia, neurodegeneratiivisia sairauksia ja autoimmuunisairauksia. Mahdolliset haitat ovat tutkijoiden mukaan kytköksissä 1) rokoteaineiden aiheuttamiin allergisiin reaktioihin 2) vasta-ainereaktioihin, jotka potentiaalisesti kohdistuvat myös kehon omia kudoksia vastaan akuutisti tai vuosienkin viiveellä 3) rokoteaineen kulkeutumiseen eri puolelle kehoa kuten imusolmukkeisiin, pernaan, maksaan tai pienissä määrin myös muihin elimiin kuten aivoihin 4) luontaisen immuniteetin alenemiseen muita taudinaiheuttajia vastaan sekä 5) piikkiproteiinin haittavaikutuksiin eri puolilla elimistöä. Lisäksi ei ole poissuljettua rokotteen geneettisen ohjeen (mRNA) muuntuminen pysyvämmäksi DNA:ksi16.
Eräissä valtioissa, kuten Intiassa, Israelissa ja Seychellien tasavallassa koronakuolemat ovat yllättäen lisääntyneet rokotusten jälkeen17. Syytä tähän ei tiedetä ja on mahdollista että joukkorokotukset edistävät viruksen evoluutiota niin, että kehittyy nopeasti rokotteen vasta-aineet kiertäviä variantteja, mikä lisää taudin vaarallisuutta sekä rokotetuille että rokottamattomille. Mahdollista on myös, että koronarokote laukaisee joissakin ihmisissä niin kutsutun ADE-ilmiön (antibody dependent enhancement), joka tarkoittaa immuunipuolustuksen ylivirittymistä. Sen seurauksena henkilölle voi kehittyä vakavampia ja voimakkaampia oireita viruksesta kuin jos häntä ei olisi rokotettu18. ADE-ilmiötä esiintyi todistettavasti dengue- ja 1. polven RSV-rokotteiden kohdalla, mutta koronarokotteiden kohdalla kyse on vielä tutkijoiden spekulaatiosta19.
Ylipäätään on hyvin vaikeaa tutkia aukottomasti mikä on rokotteen mahdollinen osuus, jos henkilö kuolee esimerkiksi puolen vuoden sisällä rokotuksesta. Aika tulee näyttämään miltä kokonaiskuolleisuustilastot näyttävät ennen ja jälkeen joukkorokotusten.
Rokotehaitat vaikuttavat olevan suhteellisen yleisiä nuorilla. Israelissa ja Yhdysvalloissa on havaittu etenkin nuorilla miehillä koronapiikin jälkeistä sydänlihaksen tulehdusta, johon yksittäisiä miehiä on myös kuollut. Tiedelehti Sciencen mukaan todennäköisyys rokotteen aiheuttamaan vähintään lievään sydänlihastulehdukseen on Israelissa 16-24-vuotiailla miehillä vaihdellut välillä 1:3000 ja 1: 600020. Todennäköisyytenä se voi kuulostaa pieneltä, mutta lääketieteellisessä katsantokannassa se on huomattava. Sydänlihastulehdukset voivat olla seurausta vastaavanlaisesta tulehdusmolekyylien (sytokiinien) myrskystä rokotteen jälkeen kuin koronaviruksen aiheuttamassa taudissakin21.
Miksi nuori tahtoo rokotteen?
Nuorilla halu kuulua joukkoon ohjaa päätöksentekoa aikuisia enemmän. Monella nuorella on myös altruistinen tahto toimia yhteiseksi hyväksi. Onhan julkisuudessa korostettu, että rokotteen ottamalla nuori suojaa myös muuta väestöä, kuten omia sukulaisiaan. Kuitenkin myös rokotettu voi tartuttaa. Toisaalta esimerkiksi kouluissa tauti ei ole juurikaan levinnyt ennen rokotuksiakaan22.
Kysyä voidaan, onko lääketieteellistä toimenpidettä syytä tehdä, jos siitä ei ottajalle itselleen eikä muille ole odotettavissa merkittävää hyötyä.
Nuorta voi huolestuttaa, että ilman rokotetta ei kenties pääse yhteisiin menoihin. Myös leimatuksi tulemista pelätään. On annettu ymmärtää, että kouluttamattomat ja heikkotuloiset eivät ota rokotetta toisin kuin fiksut ja menestyvät. Tieteeseen kehotetaan luottamaan, mutta tieteelliseen ajatteluun kuuluva avoimuutta ja kyseenalaistamista ei kuitenkaan tueta. Nykytilanne vaatii poikkeuksellisen suurta medianlukutaitoa ja kykyä arvioida tietoa.
Rokottamattomien syrjintään oikeuttavaa lainsäädännöllistä perustetta ei ole olemassa. Tähän voi tarpeen vaatiessa vedota, joskin diplomatia on usein paras tie. Esimerkiksi harrastusryhmissä voi yksinkertaisesti kysyä poikkeuslupaa osallistumiseen. Riskianalyysi on henkilökohtainen asia, eikä sitä tarvitse avata tarkemmin muille kuten ei muitakaan terveystietoja.
Lopuksi
Olemme pyrkineet tuomaan esiin näkökulmia siihen mitä erityisesti nuoren koronarokottamiseen liittyy. Ylipaino, tupakointi ja monet sairaudet lisäävät riskiä rajuun sairauteen kaikenikäisillä ja myös lievä tautimuoto voi tuottaa pitkittyneitä oireita. Kuitenkin nuorilla riski sairastua taudin vakavaan muotoon saati kuolla on kaikkiaan äärimmäisen pieni.
Jokaisen niin nuoren kuin vanhan kannattaa edelleen pestä aina kädet kotiin tullessa tai kylään mennessä, ja luonnollisesti välttää muiden parissa liikkumista olon tuntuessa flunssaiselta. Vahva suositus kaikille on pitää huolta riittävästä D-vitamiinin saannista, sillä D-vitamiinin puutos lisää riskiä sairastua koronataudin vakavaan muotoon23.
Rokotteiden pitkäaikaisvaikutukset ovat toistaiseksi tuntemattomat. Tietoa tulee kaiken aikaa lisää, mutta vasta vuosien kuluttua voimme lopullisesti vastata kysymykseen uudentyyppisten geeniteknologiavalmisteiden turvallisuudesta ja tehosta.
Tässä vaiheessa jokaisen henkilökohtaiseksi punnittavaksi jää, mitkä ovat rokotteen ottamisen oletettavissa olevat riskit ja hyödyt sen tiedon varassa, mikä meillä on nyt käytettävissämme. Huolellinen harkinta on oleellisen tärkeää etenkin niille, joilla on vielä runsaasti odotettavissa olevia elinvuosia jäljellä.
Kirjoittajat ovat luonnontieteilijöitä, jotka haluavat pysyä nimettömänä esittäessään tietoja, jotka nykyisessä keskusteluilmapiirissä voivat johtaa maalittamiseen ja ammatillisiin vaikeuksiin.
Lähteet
1. Grifoni A., et al. (2020). Targets of T cell responses to SARS-CoV-2 coronavirus in humans with COVID-19 disease and unexposed individuals. Cell 181:1489–501.
2. Ng, K.W., et al. (2020). Preexisting and de novo humoral immunity to SARS-CoV-2 in humans. Science 370(6522): 1339-1343.
3. Castagnoli, R., et al. (2020). Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) infection in children and adolescents: a systematic review. JAMA Pediatrics 174: 882-889.
4. Blomberg, B., et al.(2021). Long COVID in a prospective cohort of home-isolated patients. Nature Medicine, https://doi.org/10.1038/s41591-021-01433-3
5. https://www.worldometers.info/coronavirus
6.https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/907966/PHE_insight_Excess_weight_and_COVID-19__FINAL.pdf
7. Olliaro, P., et al. (2021). COVID-19 vaccine efficacy and effectiveness—the elephant (not) in the room. Lancet
https://doi.org/10.1016/S2666-5247(21)00069-0
8. Dagan, N., et al. (2021). BNT162b2 mRNA COvid-19 vaccine in a nationwide mass vaccination setting. The New England Journal of Medicine 384:1412-1423.
9. Jalkanen, P, Kolehainen, P. & Julkunen, I. (2021). Covid-19 mRNA vaccine induced antibody responses against three SARS-CoV-2 variants. Nature Communications 12: article nro 3991.
10. Reuters Staff: ”WHO does not back vaccination passports for now –
spokeswoman”, Reuters 6.4.2021,
https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-who-vaccines-idUSKBN2BT158
11. Ogata, A.F., et al. (2021). Circulating SARS-CoV-2 vaccine antigen detected in the plasma of MRNA-1273 vaccine recipients. Clinical Infectious Deseases ciab 465.
12. Lei, Y., et al. (2021). SARS-CoV-2 spike protein impairs endothelial function via downregulation of ACE 2. Circulation Research 128(9).
13. Rhea, E.M., et al. (2021). The S1 protein of SARS-CoV-2 crosses the blood–brain barrier in mice. Nature Neuroscience 24: 368–378.
14. Lazarus, R. (2010). ”Electronic Support for Public Data- Vaccine Adverse Event Reporting System (ESP Vaers)” (Boston: Harvard Pilgrim Helath Care), https://digital.ahrq.gov/ahrq-funded-projects/electronic-support-public-health-vaccine-adverse-event-reporting-system
15. https://doctors4covidethics.medium.com/urgent-open-letter-from-doctors-and-scientists-to-the-european-medicines-agency-regarding-covid-19-f6e17c311595
16. Seneff,S . & Nigh, G. (2021). Worse than the desease? Reviewing some possible unintended consequences of the mRNA vaccines against COVID-19. International Journal of Vaccine Theory, Practice, and Research 2(1): 38-79.
17. “COVID 19 data explorer” Our world in data. viitattu 26.5.2021. http://ourworldindata.org/coronavirus-data-explorer
18. Coish, J.M.& MacNeil, A.J. (2020). Out of the frying pan and into the fire? Due diligence warranted for ADE in COVID-19. Microbes and Infection 22(9): 405-406.
19. Eroshenko, N., et al. (2020). Implications of antibody-dependent enhancement of infection for SARS-CoV-2 countermeasures. Nature Biotechnology 38(7): 789-791.
20. https://www.sciencemag.org/news/2021/06/israel-reports-link-between-rare-cases-heart-inflammation-and-covid-19-vaccination?utm_campaign=news_daily_2021-06-01&et_rid=49151646&et_cid=3793511
21. Farshi, E. (2020). Cytokine storm response to COVID-19 vaccinations. Journal of Cytokine Biology 5: 1000125.
22. Ismail, S.A., et al. (2021). SARS-CoV-2 infection and transmission in educational settings: a prospective, cross-sectional analysis of infection clusters and outbreaks in England. The Lancet. Infectious diseases 21: 344-353.23. Castillo, M.E., et al. (2020). “Effect of calcifediol treatment and best available therapy versus best available therapy on intensive care unit admission and mortality among patients hospitalized for COVID-19: A pilot randomized clinical study”. The Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology. https://doi.org/10.1016/j.jsbmb.2020.105751
